一、医疗纠纷概述
（一）医疗纠纷的特点
随着《中华人民共和国侵权责任法》的实施，医疗纠纷逐年增长，司法实务中，医疗纠纷存在如下特点：
第一，专业性突出。医疗纠纷司法实务中，医学知识是审理医疗纠纷案件的重要因素，而绝大部分法官、律师并非医学专业出身，因此，为查明案件事实，鉴定成为医疗纠纷审判的重要辅助。
第二，审理期间较长。如前所述，因医疗纠纷通常需要鉴定加以辅助，而根据民事诉讼法的规定，鉴定期间不计入审限，因此医疗纠纷案件的审理期限与一般案件而言较长。
（二）医疗纠纷的类别
医疗纠纷在司法实务中分为两大类即医疗事故赔偿责任纠纷和医疗损害赔偿责任纠纷，构成医疗事故必然构成医疗损害，但构成医疗损害并不代表构成医疗事故，医疗事故和医疗损害在司法实务中存在如下不同之处：
区别 | 医疗事故 | 医疗损害 |
适用法律法规 | 国务院《医疗事故处理条例》、卫生部《医疗事故分级标准（试行）》 | 《中华人民共和国侵权行为法》、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 |
鉴定事项和机构 | 医疗事故技术鉴定，鉴定机构为医学会 | 医疗损害鉴定，根据江苏最新规定，鉴定机构除医学会外，还可以是司法鉴定机构 |
等级 | 一级（甲等、乙等）医疗事故、二级（甲等、乙等、丙等、丁等）医疗事故、三级（甲等、乙等、丙等、丁等、戊等）事故，四级医疗事故 | 全责、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任、无责 |
法律责任 | 民事责任、行政责任、刑事责任 | 民事责任 |
民事责任赔偿范围 | 医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾器具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金 | 医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金 |
鉴于司法实务中医方构成医疗事故的情形占医疗纠纷中的比例较少，绝大部分为医疗损害赔偿责任纠纷，因此，笔者在本文中将着重论述医疗损害赔偿纠纷的司法实务。
二、医疗损害赔偿纠纷法律实务
（一）病历封存与复印
病历是鉴定最重要的依据，根据《侵权责任法》的相关规定，如医方伪造或篡改或隐匿病历的，将推定医方存在过错，因此病历的完整性、真实性、合法性是鉴定的前提条件。在发生医疗纠纷后，患方和医方应当及时封存病历，以保证病历真实、合法和完整，同时也避免了伪造和篡改病历的可能。
值得说明的是，在病历封存时，患方可以复印相关病历，病历分为客观病历和主观病历，患方在封存病历时只能复印客观病历，主观病历需在法院主持下拆分病历后方可复印。客观病历包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料；主观病历包括死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
（二）起诉和应诉
在医疗损害赔偿责任纠纷中，医方承担赔偿责任需具备三个条件即患方存在损害后果、医方存在过错、医方的过错与患方损害后果之间存在因果关系（即原因力），三者缺一不可，因此需通过医疗损害鉴定加以明确。在患方以医疗损害赔偿责任纠纷为由向法院提起诉讼时，为节省诉讼费，其诉讼请求应当先主张医疗费等已经明确发生的费用，待医疗损害鉴定结论出具后再行变更诉讼请求以明确残疾赔偿金、死亡赔偿金、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等金额。
值得说明的是，任何一个医疗行为均存在风险，医学术语表述为医疗风险或并发症，医方在应诉时往往会以患方出现的损害后果是该次医疗行为不可避免的风险或并发症且已经书面告知患方为由来抗辩，从而主张其在该次医疗行为中不存在过错。
笔者认为，即便医方将风险明确告知了患方，但只要医方违反相关的诊疗规范，未尽到相应的义务，其仍需承担相应法律责任。
（三）医疗损害鉴定—作为患方而言，如何起草《患方陈述》
法院在受理医疗损害赔偿责任案件后，首次庭审的主要目的是组织医患双方就病历的真实性、完整性和合法性发表质证意见，随后在确定鉴定机构后移交鉴定机构进行鉴定。在鉴定过程中，法院或鉴定机构通常会要求患方提交《患方陈述》、医方提交《医方陈述》，以便鉴定专家能够了解医患双方就本次医疗损害赔偿纠纷的观点。作为患方而言，《患方陈述》应当就损害后果、医方过错以及医方过错与损害后果之间的因果关系（即原因力大小）发表明确意见，《患方陈述》最忌杂乱无章陈述。那么作为患方而言，应当如何起草《患方陈述》呢？笔者将以“经直肠前列腺穿刺活检术造成死亡”为例来阐述，具体如下：
第一，《患方陈述》首段应将诊疗过程简单叙述，如患者何时入院、入院时的诊断结论是什么、何时实施手术、手术后出现什么症状、何时造成损害后果。
第二，就医方存在的过错逐一列举，针对手术而言，可以从术前、术中、术后来论述医方过错。术前的过错主要包括在没有手术指证的情形下实施手术、在存在手术指证的情形下未排除手术禁忌症而实施手术、术前未对术后可能产生的并发症进行预防或预防措施不符合诊疗规范等；术中的过错主要包括没有按照诊疗规范的要求操作手术、麻醉措施不当、术中出现突发情况未及时处理或处理不到位等；术后的过错主要包括术后未就并发症进行预防或预防措施不当、未尽高度注意义务、对已经产生的症状未及时救治或救治措施不当等。以“经直肠前列腺穿刺活检术”为例，其现行适用的诊疗规范为《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》、《前列腺穿刺活检临床路径》（2016版）、《前列腺穿刺中国专家共识》等，那么如何根据这些诊疗规范找出医方的过错，笔者具体阐述如下：
1、根据诊疗规范，经直肠前列腺穿刺术的手术指证为：(1)直肠指检发现结节，任何PSA值；(2)PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；(3)PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常；(4)PSA4~10ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。诊断前述手术指证的检查措施为总前列腺特异抗原检查以及MR检查，因此，需在病历中查找有无相关的检查报告，如病历材料中没有前述检查报告或者检查报告显示的结论不符合手术指证，则医方存在过错；
2、根据诊疗规范，经直肠前列腺穿刺活检术的禁忌症包括：（1）处于急性感染期、发热期；（2）有高血压危象；（3）处于心脏功能不全代偿期；（4）有严重出血倾向的疾病；（5）处于糖尿病血糖不稳定期；（6）有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。排除这些禁忌症的检查措施包括三大常规（尿、血、粪）、心电图、肝功能、肾功能、电解质检查、纤维功能检查、PSA检查、血糖测定，感染筛查等，特别值得说明的是，前列腺穿刺活检术最严重的并发症为术后感染，这一并发症直接涉及“急性感染期”这一禁忌症，因此诊疗规范特别提及需在术前进行感染筛查，感染筛查的主要措施为精液检查、前列腺液检查等。因此，患方需详细在长期医嘱单、临时医嘱单和护理记录单中查找有无相关的检查医嘱，并在病历中查找有无相关的检查报告单，如没有或者医嘱中的检查不完整，则医方未详细排除手术禁忌症而实施手术，存在过错。
3、根据诊疗规范，经前列腺直肠穿刺活检术需预防性口服抗生素3天并进行肠道准备，抗生素建议使用喹诺酮类药物（也可用二代或三代头孢类菌素），肠道准备常规操作为灌肠或使用开塞露。为此，患方应当在长期医嘱单、临时医嘱单和护理记录单中查找有无相关的预防措施医嘱及何时使用相关药物以及使用的药物是否符合诊疗规范规定，特别需注意清洁肠道的时间与手术时间的间隔是否过长。如医方未实施预防措施或其实施的预防措施不符合诊疗规范，则医方存在过错。
4、仔细分析手术记录中记载的手术过程与诊疗规范规定的手术流程是否一致，如医方的手术操作过程违反诊疗规范的规定，则医方存在过错。
5、经直肠前列腺穿刺术最严重的并发症为术后感染，严重时危及生命，因此术后药物预防和体温、血压、脉搏检测必不可少，为此，患方需在长期医嘱单、临时医嘱单中查找有无药物预防的医嘱（喹诺酮类药物或二代、三代类头孢菌素），并在护理记录单中查找有无用药记录和定时体温、血压、脉搏等检测记录，在发生感染后有无及时行药敏测试并调整抗生素。如医方在术后未实施前述措施或者实施的措施不当，则医方存在过错。
第三，在阐述过错后，《患方陈述》中应就医方过错与损害后果之间的因果关系（即原因力大小）发表意见。值得说明的是，鉴定专家在进行鉴定时，不仅要考虑医方的过错，也要考虑患方自身是否存在相关责任（如不配合治疗、自身体质、医疗行为的危险性系数、并发症发生的概率大小等），从而就本次医疗损害作出医方是否存在过错、如存在过错该过错所占原因力大小的鉴定结论。
（四）重新鉴定
在医疗损害鉴定报告出具后，法院将组织医患双方就鉴定报告发表质证意见，任何一方不服该鉴定报告的，可以申请法院组织重新鉴定，如重新鉴定申请符合法定条件（鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的、鉴定程序严重违法的、鉴定结论明显依据不足的、经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，只需符合其中之一即可）则予以重新鉴定，如重新鉴定申请不符合法定条件则不予准许。
三、结语
医疗损害赔偿责任纠纷因其专业性突出的特点，通常需要通过鉴定以明确案件事实，因此鉴定是重中之重，患方针对鉴定应当慎之又慎，如何梳理病历和起草《患方陈述》系首要问题，希望本文能够对医疗损害赔偿纠纷的处理产生帮助。